Übersicht für Versicherte 2024
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist eines der tragenden Elemente der deutschen Sozialversicherung. Zusammen mit der sozialen Pflegeversicherung (SPV), der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV), der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) und der Arbeitsförderung (AF) bildet sie eine der fünf Säulen der deutschen Sozialversicherung.
Als zentrale Aufgabe definiert das Bundesgesundheitsministerium folgendes:
Bei der GKV geht es darum, sich gegen das finanzielle Risiko der mit einer Krankheit verbundenen Kosten zu versichern, wobei die Kosten der Gesundheitsversorgung insbesondere durch die Solidargemeinschaft der GKV-Mitglieder und deren Arbeitgebern getragen werden.
Aus dieser Definition ergeben sich zwei zentrale Prinzipien: Das Solidaritätsprinzip und das Versicherungspflichtprinzip.
Aus dem Solidaritätsprinzip geht hervor, dass alle versicherten Personen den gleichen umfänglichen Versicherungsschutz mit allen daraus resultierenden, notwendigen Leistungen bekommen. Dabei finanzieren die gesunden Personen, die nur wenig Leistungen in Anspruch nehmen, die Kosten der Behandlung von erkrankten Personen mit. Dieses System der Umlage findet sich ebenfalls im Generationenvertrag der Rentenversicherung wieder. Das Solidaritätsprinzip findet sich auch im fünften Sozialgesetzbuch, in welchem die Gesetze der Krankenversicherung geregelt sind, wieder.
Das Prinzip der Versicherungspflicht basiert auf dem Gedanken der Solidarität. Um den Einzelnen im Versicherungsfall nicht finanziell zugrunde gehen zu lassen, tritt die Gemeinschaft als Teil der Finanzierung ein (mehr im Abschnitt Finanzierung). Grundsätzlich sind die meisten Personengruppen versicherungspflichtig nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB). Unter bestimmten Voraussetzungen kann jedoch eine Pflichversicherung durch eine freiwillige Mitgliedschaft, eine Familienversicherung oder eine private Krankenversicherung ersetzt werden. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass jede Person in Deutschland einen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall vorweisen muss.
Aufbau des deutschen Krankenversicherungssystems (GKV und PKV)
In Deutschland besteht ein sogenanntes duales System im Bereich der Krankenversicherung. Dieses untergliedert sich in den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV).
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) / Kassen
Das System der Krankenversicherung wird hauptsächlich durch Beitragseinnahmen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert (mehr dazu im Abschnitt Finanzierung). Rund 90 Prozent der Bevölkerung (über 70 Millionen Personen) sind bundesweit gesetzlich krankenversichert. Die gewünschte Krankenkasse ist dabei weitestgehend selbst wählbar. Aktuell gibt es 95 Krankenkassen (Stand 01. Januar 2024), die sich in folgende Gruppen untergliedern:
70 Betriebskrankenkassen (BKK)
11 Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
6 Innungskrankenkassen (IKK)
6 Ersatzkassen (TK, BARMER, DAK, KKH, hkk, HEK)
1 Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG)
1 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Dabei handelt es sich also um keine rein staatliche Organisation, die Krankenkassen führen aber Aufgaben im staatlichen Auftrag eigenverantwortlich aus.
Die zentrale Aufgabe der Krankenversicherung wird in Paragraph 1 des fünften Sozialgesetzbuchs (§ 1 SGB V) wie folgt definiert:
Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.
Wie schon im Abschnitt zur Einführung in dieses Thema beschrieben, sind die meisten Personengruppen grundsätzlich versicherungspflichtig und müssen sich bei einer Krankenkasse versichern. Mit einer bestehenden Mitgliedschaft in einer der oben genannten Krankenkassen resultiert automatisch eine Mitgliedschaft in der dazugehörigen Pflegekasse. GKV und SPV sind als unmittelbar miteinander verbunden. Für diese beiden Versicherungen werden Beiträge aus dem Arbeitsentgelt abgeführt (mehr dazu im Abschnitt Finanzierung).
Private Krankenversicherung (PKV)
In Deutschland sind knapp 10 Prozent aller Einwohner*innen privat krankenversichert. Die Höhe der zu entrichtenden Beiträge richtet sich dabei nicht nach der Höhe des Einkommens, sondern nach Umfang der Leistungen und dem individuellen Risiko. Dies entspricht dem sogenannten Äquivalenzprinzip. Viele private Versicherungen fordern daher eine Gesundheitsprüfung vor Abschluss des Vertrages. Dabei können Anwärter vom Versicherungsunternehmen aber auch abgelehnt werden oder es können zusätzliche Prämien für bestimmte Leistungen in die Vertragsbestimmungen aufgenommen werden. Auch die Verträge der privaten Krankenversicherung unterliegen der Vertragsfreiheit. Abgelehnt werden dürfen jedoch nicht die Personen, die die Voraussetzungen für den Abschluss eines Basistarifs erfüllen. Dieser Basistarif folgt gesetzlichen Vorschriften und muss von allen privaten Krankenversicherungsunternehmen abgeboten werden. Art, Umfang und Höhe von angebotenen Leistungen der privaten Versicherung muss mit den verpflichtenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein. Dabei dürfen keine Risikozuschläge erhoben werden. Der privaten Krankenversicherung muss dabei ebenfalls auch eine private Pflegeversicherung folgen, wie es in der GKV der Fall ist.
Leistungen werden nach dem sogenannten Kostenerstattungsprinzip erbracht. Dabei treten die Versicherten bei den Leistungserbringern in Vorkasse und reichen die Rechnung im Anschluss beim Versicherer zur Kostenerstattung ein.
Der Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung und anderherum unterliegt bestimmten Voraussetzungen. So kommen für eine Versicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen vorrangig Selbständige, Beamt*innen und Arbeitnehmer*innen mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze in Frage. Ein Wechsel von der PKV in die GKV kann nur in bestimmten Ausnahmefällen erfolgen, wie zum Beispiel eine neu eingetretene Versicherungspflicht, eine Verringerung der Einnahmen und damit die Unterschreitung der Versicherungspflichtgrenze oder der Bezug von Arbeitslosengeld (ALG I). Von einem Wechsel zurück in die GKV ausgeschlossen sind Personen, die
das 55. Lebensjahr vollendet haben und
in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert waren und
mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig waren.
Selbstverwaltung der Krankenkassen in Deutschland
Wie bereits erwähnt, sind die Krankenkassen in Deutschland als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung organisiert. In diesem Zusammenhang bedeutet Selbstverwaltung, dass der Staat als Gesetzgeber zwar die gesetzlichen Rahmenbedingungen vorgibt, die Umsetzung jedoch den Krankenversicherungsträgern (also den gesetzlichen Krankenkassen) überlässt. Alle Krankenkassen schließen sich im Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) als bundesweit tätige Vereinigung zusammen. Dessen Aufgabe ist unter anderem Abschlüsse von Rahmenverträgen und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung auf der Bundesebene mit jeweiligen Leistungserbringern zu schließen.
Finanzierung
Das System der gesetzlichen Krankenversicherung wird hauptsächlich durch folgende Komponenten finanziert:
Beitragseinnahmen
Bundeszuschuss
Sonstige Einnahmen
Die Beiträge werden dabei einkommensabhängig von den Krankenversicherungsträgern eingezogen. Dabei deckt der Arbeitnehmer eine Hälfte des Beitrags und die andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber (paritätische Aufteilung). Der Beitragssatz in der Krankenversicherung beträgt 14,6 Prozent für das Jahr 2024 (Hälfte = 7,3 Prozent).
Zusätzlich zum allgemeinen Beitragssatz wird von jeder Krankenkasse noch ein individuell festgelegter Zusatzbeitrag festgesetzt, der also von Kasse zu Kasse in seiner Höhe variiert, um nicht gedeckte Kosten durch die aus dem Gesundheitsfonds erhaltenen Zuweisungen auszugleichen. Die Höhe des Zusatzbeitrags aller Krankenkassen beträgt in diesem Jahr durchschnittlich 1,7 Prozent. Beiträge werden sowohl bei freiwillig versicherten als auch pflichtversicherten Mitgliedern nur aus Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze berechnet. Diese beläft sich dabei im Jahr 2024 auf 62.100 Euro jährlich oder 5.175 Euro monatlich (Jahr 2023: 59.850 Euro im Jahr und 4.987,50 Euro im Monat).
Der Zuschuss des Bundes wird aus Steuergeldern finanziert und fließt zusammen mit den Beitragseinnahmen in den Gesundheitsfonds. Dieser Zuschuss soll versicherungsfremde Leistungen, wie beispielsweise die kostenfreie Versicherung von Familienangehörigen (beitragsfrei), finanzieren.
Das Bundesministerium für Gesundheit beschreibt den Gesundheitsfonds wie folgt:
Die Krankenkassen erhalten vom Gesundheitsfonds eine einheitliche Grundpauschale pro Versichertem plus alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zur Deckung ihrer standardisierten Leistungsausgaben. Hierdurch wird die unterschiedliche Risikostruktur der Versicherten berücksichtigt. Krankenkassen mit älteren und kranken Versicherten erhalten somit mehr Finanzmittel als Krankenkassen mit einer Vielzahl an jungen und gesunden Versicherten.
Außerdem erhalten die Kassen Zuweisungen zur Deckung von sonstigen standardisierten Ausgaben, wie zum Beispiel Verwaltungskosten der Krankenkassen, oder besondere Leistungen, wie Satzungs- und Ermessensleistungen.
Können die Kassen die Kosten nicht durch die Zuweisungen aus dem Fonds finanzieren, müssen sie, wie schon beschrieben, einen individuellen Zusatzbeitrag zur Kostendeckung erheben.
Fazit
Das Thema gesetzliche Krankenversicherung ist umfangreich und komplex. Trotzdem ist der größte Teil der Bevölkerung gesetzlich versichert. Umso wichtiger ist es, über das System, die einzelnen Krankenkassen, die für sich am wichtigsten erscheinenden Leistungen oder auch die Möglichkeit, seine Krankenkasse zu wechseln, informiert zu sein.
Krankenversicherungskompass möchte einen Überblick in diesem System verschaffen und wird in Zukunft eine Reihe an Beiträgen veröffentlichen, um dir dabei behilflich zu sein.